Javier Pérez Castells | 23 de abril de 2020
Analizamos tres aspectos de gran interés en este punto de la evolución de la pandemia y en los estudios que empiezan a llevarse a cabo.
Esta semana hablaremos de tres temas relativos a la pandemia del coronavirus: los niños y el virus, la alteración de la coagulación en los infectados, y los resultados con los nuevos antivirales.
Con el asunto de los niños y su aparente escasa propensión a enfermar por COVID-2, había dos opciones: o los niños se están infectando de forma asintomática y por eso parece que son inmunes pero en realidad no; o realmente se infectan menos que los adultos. Los datos para España son: menos del 1% de los diagnosticados tiene menos de 15 años; de esos, solo el 0.6% ha necesitado hospitalización y, lo mejor, no hay fallecidos.
Siempre he pensado que la segunda opción era la correcta. También lo piensan en el hospital San Joan de Déu de Barcelona, donde han iniciado un estudio que me parece muy bien enfocado. Han reclutado centenares de familias en las que los padres han padecido el coronavirus. Y van a hacer pruebas en los hijos menores de 19 años de esas familias para ver cuántos se han contagiado. No tenemos el resultado aún, pero apuesto a que son muy pocos. También pasó con el SARS (siempre comparamos con este coronavirus, tan parecido al actual). De los 8.000 infectados, hubo menos de un 1% de niños.
¿Tendrán algo los niños que dificulta la infección y que, en caso de infectarse, les hace pasar la enfermedad levemente en la mayoría de los casos? Estos dos aspectos contrastan con lo que sucede con la gripe, para la que los pequeños son enormemente susceptibles. Dentro de la amplia franja de edad de 0 a 19 años, los niños muy pequeños, de menos de un año, son los únicos más propensos a que el virus les afecte de forma más grave. De uno a cinco años, la enfermedad prácticamente no existe, y después es escasa y pocas veces grave.
Una posibilidad sería que los receptores de la encima convertidora de angiotensina (ECA, a la que se une el virus para infectar) estuviera, en los niños, más en la sangre que en las células epiteliales del sistema respiratorio. Esto dificultaría la entrada del virus, al tener menos ECA en las vías respiratorias.
Otra opción sería que la inmadurez del sistema inmunológico del niño aquí juegue un papel a su favor (contrariamente a lo que sucede con la gripe), evitando una sobrerreacción que los haga enfermar gravemente. Esto explicaría la buena evolución de los niños, aunque no explicaría su menor infectividad.
Me ha parecido interesante una de explicaciones posibles que se centra en la microbiota nasofaríngea, que es la primera barrera de entrada para el virus. Los niños tienen una cantidad de microbios en la zona nasofaríngea muy grande y, además, muy rica y diversa, que puede hacer una protección muy eficaz a la entrada del virus (por algo los llamamos mocosos). Le deseamos al doctor Juanjo García y a su equipo mucho éxito, porque de este trabajo saldrá nuevo conocimiento para luchar contra el virus.
Cada vez parece más claro que el virus está alterando la coagulación. Tras un número demasiado elevado de pacientes jóvenes que ingresaban con embolias, trombosis o ictus, y que después daban positivo por coronavirus en la prueba de la PCR, se ha visto que ambas cosas estaban relacionadas.
Los análisis de los enfermos revelan una alta concentración de dímeros D, señal de posible aparición de coágulos (un estudio lo cifra en el 44% de los pacientes), así como tiempo prolongado de protrombina, todo ello asociado a peor pronóstico. Actualmente se está dando heparina de bajo peso molecular a los infectados para evitar estos trombos. Hay estudios que muestran disminución de la mortalidad en los pacientes anticoagulados.
El avance, aunque nos parezca lento es, en realidad, espectacular
Las autopsias de algunos fallecidos (como sucedió con el SARS) muestran embolias pulmonares, trombosis e infartos. La activación del sistema inmune incluye disfunciones en la coagulación. Las plaquetas se activan para facilitar la activación de los macrófagos e intervienen en los procesos inflamatorios.
Los pacientes más críticos desarrollan coágulos intra-alveolares. Se debe, al parecer, a una respuesta excesiva de la protrombina, que pretende evitar la hemorragia pulmonar pero se excede, empeorando el síndrome respiratorio del paciente. Cuidado, pues, con los síntomas de infarto, ictus, etc., que pueden aparecer en personas jóvenes y deberse a la infección por coronavirus.
La semana pasada se filtraron los resultados de uno de los ensayos de la compañía Gilead con su antiviral, el remdesivir. La compañía fue muy cauta de forma oficial, aunque la noticia le supuso dispararse en la bolsa de Nueva York. El estudio, realizado en Chicago con 125 pacientes de coronavirus, de los cuales 113 eran casos graves, resultó en que la mayoría pudieron ser dados de alta al cabo de pocos días, como mucho 10. Estos resultados se unen al artículo publicado hace unos días sobre resultados con 53 pacientes muy graves o críticos.
El remdesivir produjo mejoras en el 68% de los casos, permitiendo extubar a la mitad de los que precisaban respiradores. El fármaco es un nucleósido, es decir, engaña al virus a la hora de reproducir su material genético y se incrusta en la cadena de ARN bloqueando la reproducción viral.
El de Chicago es uno de los más de 150 hospitales, incluidos 13 españoles, participantes en los dos estudios clínicos de fase 3 en curso. El primer estudio, con pacientes graves, espera tener resultados este mes, y el segundo, con pacientes moderados, en mayo.
Escuché hace poco a un médico que se está sacando adelante a muchos pacientes que hace un mes hubieran fallecido, gracias a los nuevos tratamientos, el uso de corticoides, la heparina preventiva, combinaciones de antibióticos, la misteriosa hidroxicloroquina que no se sabe lo que hace, etc. Por ello, si vamos a infectarnos, cuanto más tardemos mejor. El avance, aunque nos parezca lento es, en realidad, espectacular. Hoy se salva más gente que ayer, pero seguro que menos que mañana.
Los estudios para encontrar una vacuna, la mejora de los tratamientos, la llegada del calor… hay motivos para la esperanza frente al coronavirus.
Aunque la salud de los enfermos con coronavirus es prioritaria, no podemos desestimar los problemas de pacientes con diferentes patologías, y mucho menos terminar con la dignidad y los derechos del individuo, en nombre del interés colectivo.
